Til sygeplejersker i almen praksis
Kontrollen er dokumenteret, inden patienten har taget jakken på
Skribler lytter med i diabeteskontrollen, rygestopsamtalen eller sårskiftet og lægger et notat klar med anamnese, fund, vurdering og plan. Der følger otte skabeloner med til klinikkens sygeplejerskekonsultationer.
Eksempel på en konsultation hos en sygeplejerske og det notat, Skribler skriver i skabelonen Sårbehandling.
Samtale på 10:48. Notatet er skrevet på 10 sekunder.
- Behandler: Godmorgen. Hvordan har benet det i dag?
- Patient: Det har strammet i nat, men det gør mindre ondt end i sidste uge.
- Behandler: Såret på venstre underben er 3 gange 2 centimeter og ser renere ud. Ingen rødme ved kanten.
- Patient: Der kom lidt væske i forbindingen i går.
- Behandler: Moderat sekretion. Jeg skifter til en skumbandage og lægger kompression på igen.
- Behandler: Blodtrykket er 132/78 og temperaturen 36,8.
- Patient: Skal jeg blive ved med vandtabletten?
- Behandler: Ja, Furix 40 mg om morgenen fortsætter. Vi ses igen på torsdag.
Anamnese
- Venøst bensår på venstre underben. Tredje sårskifte i klinikken.
- Patienten angiver faldende smerte og natlig stramningsfornemmelse.
Objektiv
- Sår 3 x 2 cm, granulerende bund, moderat sekretion. Ingen rødme eller lugt.
- BT 132/78, temp. 36,8 °C. Let ødem omkring ankel.
Vurdering
- Venøst bensår i bedring. Ingen tegn på infektion. Kompressionsbehandling fortsættes.
Plan
- Skumbandage og kompressionsbind, skift hver 3. dag. Furix 40 mg x 1 morgen uændret.
- Paracetamol 1 g p.n. før sårskifte. Kontrol torsdag, kontakt læge ved feber.
Hverdagen
Det, dokumentationen koster dig som sygeplejerske i almen praksis
Kontrollen har mange faste punkter
En diabetes- eller KOL-kontrol skal igennem livsstil, målinger, behandlingsmål og plan. Skabelonen holder rækkefølgen, så intet punkt falder ud, fordi samtalen tog en anden vej.
Tallene bliver sagt højt, længe før de skal skrives
Blodtryk, HbA1c, vægt, peak flow og sårets mål bliver nævnt undervejs. Skribler skriver dem ned, så du ikke skal holde dem i hovedet, til konsultationen er slut.
Dagen er booket til kanten
Kontrollerne ligger tæt, og notaterne bliver til en bunke sidst på dagen. Notatet fra Skribler ligger klar, når patienten går ud ad døren.
Eksempel
Sådan kan dit notat se ud
Notatet fra konsultationen ovenfor, som det ligger klar til gennemlæsning. Indholdet er opdigtet: ingen rigtige patienter.
Anamnese
Venøst bensår på venstre underben. Tredje sårskifte i klinikken.
Patienten angiver faldende smerte og natlig stramningsfornemmelse.
Objektiv
Sår 3 x 2 cm, granulerende bund, moderat sekretion. Ingen rødme eller lugt.
BT 132/78, temp. 36,8 °C. Let ødem omkring ankel.
Vurdering
Venøst bensår i bedring. Ingen tegn på infektion. Kompressionsbehandling fortsættes.
Plan
Skumbandage og kompressionsbind, skift hver 3. dag. Furix 40 mg x 1 morgen uændret.
Paracetamol 1 g p.n. før sårskifte. Kontrol torsdag, kontakt læge ved feber.
Skabeloner
Skabeloner til sygeplejersken i almen praksis
De otte skabeloner, der følger med i Skribler til sygeplejerskens egne konsultationer. Du kan tilpasse dem eller bygge dine egne oven i.
Diabetes kontrol
Kvartals- og årskontrol ved type 2-diabetes
KOL kontrol
Årskontrol og opfølgning ved KOL
Astma kontrol
Årskontrol og opfølgning ved astma
CVD årskontrol
Årskontrol ved hypertension, iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt
Stofskiftekontrol
Kontrol ved hypo- og hyperthyreose
Prævention kontrol
P-pilleopstart og årskontrol
Rygestop-samtale
Rygestoprådgivning med VBA og motiverende samtale
Sårbehandling
Kroniske, postoperative og diabetiske sår
Brugt i eksemplet
En skabelon er en liste af overskrifter plus en instruktion om, hvad der skal stå under hver. Du kan rette i dem, der følger med, eller bygge en helt fra bunden.
Tidsregnskab
Regn på din egen hverdag.
Skru på tallene, så de passer til din praksis. Antagelsen om Skribler står åbent og kan ændres. Det er dit regnestykke, ikke vores.
Vores antagelse er 1,5 min. til gennemlæsning og indsæt. Skru på den, hvis du kender din egen.
Timer om året
257
Arbejdsdage om året
34,7
Det svarer til 70 minutter om dagen, og en arbejdsdag er regnet som 7,4 timer.
35 dage ud af et arbejdsår på 260
Spørgsmål fra sygeplejersker i almen praksis
Prøv det på din næste konsultation
1 måned med fuld adgang, uden betalingskort. Du kan slette det hele igen med ét klik.